08 dez HOME CARE
Home Care é o termo em inglês que significa: assistência médica domiciliar. Tem como objetivo a manutenção do tratamento de saúde de diversas doenças crônicas, terminais, e também casos de reabilitação, desde que não seja mais necessária a internação hospitalar.
Ainda assim, são pacientes com absoluta dependência para a realização dos cuidados cotidianos e também de enfermagem. Exatamente por isso, referida assistência exige e envolve uma grande equipe multidisciplinar, como médicos, enfermeiros muitas vezes 24 horas por dia, fisioterapia, dentre outros, que darão assistência semelhante à hospitalar.
Atualmente, por reiteradas decisões judiciais, referido atendimento é obrigação do SUS e da saúde complementar, muito embora não esteja previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Inclusive o Tribunal de Justiça de São Paulo, com o objetivo de uniformizar o entendimento da Corte, editou a Súmula 90, em fevereiro de 2012, que diz:
“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de ‘home care’, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Conclui-se, portanto, que o Tribunal de Justiça de São Paulo firmou o entendimento que as negativas dos planos de saúde em relação aos serviços de home care são arbitrárias e merecem ser rechaçadas. E mais, que a cláusula contratual que exclui o referido tratamento domiciliar é totalmente abusiva.
Ocorre, todavia, mesmo diante de reiteradas decisões judiciais, que conduta das operadoras de planos de saúde não tem atendido administrativamente as diretrizes do Tribunal de Justiça de São Paulo, o que tem gerado infinitas ações judiciais. Em verdade, as operadoras, mediante a alta hospitalar com indicação para home care, tem negado a cobertura invariavelmente.
Daí a importância de orientar os pacientes: qual a atitude correta a ser tomada quando a operadora de plano de saúde recusar a cobertura home care?
Em primeiro lugar, é de extrema importância sempre se munir de provas contundentes. Declarações médicas. Exames. Fotos. Depoimentos de testemunhas.
Uma das provas mais importantes no caso é o relatório do médico, indicando claramente as razões para o requerimento da cobertura home care. Deverá mencionar claramente o estado de saúde do paciente, demonstrando quais os materiais médicos, equipamentos, medicamentos, equipes médicas e suas especialidades, enfermeiros, frequência das visitas, dentre outras inúmeras questões, tudo devidamente fundamentado em uma justificativa clínica. Especialmente a debilitada condição de saúde do paciente a ponto de exigir tratamento tão complexo.
Esse completo requerimento será encaminhado à Operadora de Plano de Saúde, antes da alta hospitalar. Na hipótese de negativa, o que vêm acontecendo reiteradamente, justifica-se a tomada imediata de medidas judiciais, inclusive o pedido de que seja atendida a referida cobertura de forma liminar, logo no começo do processo. E tais medidas judiciais, quando devidamente instruídas, têm sido atendidas rapidamente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
A ação judicial, após o deferimento da liminar, terá seu normal prosseguimento, provavelmente com a realização de perícia médica para confirmação do laudo apresentado à Operadora do Plano de Saúde. Tudo isso poderá demorar 1, 2 anos ou mais, até uma decisão final.
Mas, o importante para garantir o sucesso da ação, é obter um relatório médico que retrate a real necessidade do paciente e instruir corretamente o processo, de forma que a prova pericial seja favorável ao paciente e, assim, a liminar seja confirmada em sentença e acórdãos.
Finalizando, é importante informar que os entendimentos jurisprudenciais dentro do Superior Tribunal de Justiça quanto aos planos de saúde são conflitantes. Enquanto a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça endossa a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, a 4ª Turma entende de forma contrária.
Lei. Entenda. Conheça seus direitos e faça-os valer.
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