Está pensando em trocar ou adquirir um novo plano de saúde?

Não deixe de se informar sobre os problemas recorrentes a essa espécie de contrato e evite cair em armadilhas! Leia as cláusulas contratuais, especialmente àquelas que se reportam à carência, cobertura, rede credenciada e prazos para atendimento.

Quais são os principais problemas enfrentados por quem contrata um plano de saúde?

Muitos já tiveram problemas ou, ao menos, conhecem alguém que já teve. Normalmente, é quando mais  precisa do plano! Diversos são os casos, como demora no atendimento, negação de certas especialidades, reajustes abusivos, e muitos outros!

 

Assim, listamos alguns dos principais problemas, confira:

1) Aumento dos preços.

 

Sem dúvida, um dos mais emblemáticos problemas de quem contrata um plano de saúde é o aumento dos valores no decorrer dos anos.

 

Entenda que todos os reajustes por faixa etária devem estar previstos no contrato e também devem obedecer aos parâmetros definidos pela ANS. De outro lado, os ajustes anuais são determinados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no caso de planos individuais e monitorados, nos planos de saúde coletivos.

2) Carência

 

É estabelecido por Lei um prazo máximo de carência para atendimento, conforme a seguir:

 

Situação Período a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis). 24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional. 300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)** 24 meses
Demais situações 180 dias

** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças.

3) Demora para marcação de consultas.

 

Para essa hipótese, foram determinados prazos máximos pela ANS:

 

 

Serviços Prazo máximo de atendimento
(em dias úteis)
Consultas básicas e procedimentos em consultório (clínica médica, cirurgia geral, ginecologia, pediatria e obstetrícia); 7 dias
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. 10 dias
Consultas nas demais especialidades 14 dias
Exames laboratoriais 3 dias
Urgências e emergências: atendimento imediato Atendimento imediato;
Internação eletiva: 21 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC): 21 dias
Atendimento em regimento hospital-dia: 10 dias
Demais serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 10 dias

4) Negativa para atendimento.

 

Em casos de emergência com risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, a Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento, assim como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

 

É importante saber que nenhuma doença pode ser excluída das coberturas dos planos de saúde. Doenças como câncer, SIDA, transtornos psiquiátricos tem cobertura obrigatória. Também os problemas relacionados à Zika, Dengue e Chikungunya.

 

Incluem-se também os tratamentos adjuvantes, que são aqueles necessários ao controle dos efeitos colaterais decorrentes da intervenção médica principal, como por exemplo, os recursos terapêuticos necessários para minimizar os efeitos colaterais da quimioterapia.

 

Há decisões judiciais garantindo o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), inclusive cobertura de próteses, materiais durante a internação e medicamentos. Esses casos dependem de uma intervenção judicial, portanto, são objeto de reclamações mais recorrentes.

 

Se o seu contrato foi assinado a partir de 1999, verifique se o atendimento negado consta no Rol dos procedimentos da ANS. Este define uma lista de consultas, tratamentos e exames cuja cobertura é obrigatória.

5) Descredenciamento de médicos, hospitais e clínicas.

 

A Lei admite o descredenciamento de um hospital, desde que seja substituído por um equivalente. Tal mudança deve ser informada aos consumidores e à ANS, com antecedência mínima de 30 dias.

 

Se o consumidor estiver internado quando houver o descredenciamento, o hospital deverá manter a internação e caberá a operadora cobrir as despesas até sua alta.

 

Já quando o descredenciamento for de laboratórios e médicos, os consumidores devem ser avisados com antecedência mínima de 30 dias e a informação deve ficar disponível para consulta por, no mínimo, 180 dias.

 

A operadora do plano de saúde deve substituir esses locais e profissionais, por outro equivalente. No entanto, caso a operadora queira reduzir a rede credenciada, ou seja, retirar determinados locais e profissionais sem a substituição, deverá ter a autorização prévia da ANS.

 

6) Grandes reajustes de preços próximo aos 60 anos.

 

Tendo em vista que a Lei proíbe reajustes após os 60 anos de idade, alguns planos aplicam grandes elevações entre os 56 e 59 anos, que chegam a ultrapassar 100% dos valores pagos nas suas mensalidades.

 

Esses aumentos abusivos são proibidos de acordo com a Lei. É necessário verificar os parâmetros que podem ser utilizados para esses reajustes junto com a ANS.

 

 

Como agir em caso de problema com o plano de saúde?

 

A primeira orientação para resolver os problemas de quem contrata um plano de saúde é entrar em contato com sua operadora e tentar solucionar a situação consensualmente.

 

Se o caso não for solucionado, pode ser feita a denúncia à ANS e também ao Procon. No site desses Órgãos, há extensos esclarecimentos sobre o assunto.

 

Por fim, quando houver evidente lesão de direitos não solucionadas, o caminho é buscar assessoria de um advogado especializado em planos de saúde, o qual garantirá o exercício pleno de seus direitos, além de eventual reparação de danos.

Confira nosso Webinar sobre: As adversidades com os planos de saúde

Informe-se. Conheça seus direitos. Faça-os valer.

Minhoto Advogados, Especializados em Planos de Saúde