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Logo que se contrata um plano de saúde, embora haja o pagamento da mensalidade, o beneficiário não usufruirá de determinadas coberturas por haver previsão contratual de prazos de carências.

Carência é o período previsto contratualmente que deve ser aguardado para que o beneficiário tenha direito a usufruir do plano. O contrato deverá apontar claramente os prazos previstos para cada tipo de procedimento, como consultas, exames, internações, cirurgias, e outros.

A carência é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é vinculada ao Ministério da Saúde e regula o setor de planos de saúde no Brasil.

A variação de prazos de carência podem mudar de Operadora para Operadora, assim como os valores das mensalidades, muito embora, no geral, todas sigam o prazo máximo permitido pela ANS.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

Atenção: Esses são limites de tempo máximos. Isso significa que a operadora de planos de saúde pode exigir no contrato um tempo de carência menor que o previsto na legislação, mas nunca um período de tempo maior que esse! Se a operadora que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

O beneficiário deverá sempre estar muito atento aos termos previstos no contrato. Analisando os planos oferecidos, as coberturas e atendimentos previstos, espécies de internação contratadas (apartamento ou ambulatorial, etc) contratadas, prazos de carência para cada tipo de intervenção médica, vantagens e desvantagens dos planos coletivos, individuais ou familiares e, especialmente, os riscos e procedimentos previstos como excluídos.

O que é portabilidade de carências no plano de saúde?

É a possibilidade de trocar de plano de saúde, por insatisfação ou inadequação com o atual, sem cumprir novamente os prazos e períodos de carência.

Como funciona a portabilidade de carências no plano de saúde?

Para usar a portabilidade pela primeira vez, será necessário que plano de saúde esteja vigente por pelo menos 2 (dois) anos ou 3 (três) no caso do cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT). Não é possível ainda estar em carência no plano de origem.

Já a partir da segunda vez que se utiliza da portabilidade, basta estar, no mínimo, por um ano no plano.

Em ambos os casos, a portabilidade deverá ser feita em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso ultrapasse esse período, a portabilidade somente poderá ser feita no ano seguinte, obedecendo criteriosamente os 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato.

Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro. De um plano coletivo por adesão para outro. De um plano individual para um coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, ou vários estados, ou nacional.

A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para a solicitação da portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês anterior ao referido período ou em correspondência enviada aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto.

Se o beneficiário não pagar algumas mensalidades, a Operadora poderá cancelar o plano de saúde?

De acordo com a legislação aplicável ao caso, o plano de saúde poderá ser rescindido por falta de pagamento se esta situação perdurar por mais de 60 dias, consecutivos ou não;  ou ainda por fraude.

Entretanto, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem entendido ser abusivo o cancelamento sem prévia notificação do devedor para pagar o que deve e restabelecer a regularidade do contrato, já tendo sumulado a questão:

Assim, a princípio, considerando as majoritárias decisões dos Tribunais pátrios e a referida súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo, o atraso no pagamento das mensalidades, por si só, não implica suspensão ou cancelamento automático do plano de saúde, sendo necessário que a operadora notifique o beneficiário previamente acerca de seu inadimplemento, bem como o informe das sanções que poderão ser aplicadas ao caso, devendo ser concedido o prazo mínimo de 10 dias para regularização da situação.

São válidos todos e quaisquer aumentos praticados pelas Operadoras para os planos de saúde coletivos? É considerado lícito o reajuste praticado por sinistralidade?

Os planos de saúde coletivos têm um tratamento diferenciado dos planos de saúde individuais, que são mais protegidos por estarem sob os cuidados e a tutela da ANS – Agência Nacional de Saúde.

Entretanto, mesmo as pessoas que são associadas aos planos de saúde coletivos têm buscado, perante a Justiça, a redução dos reajustes aplicados pelas Operadoras em suas mensalidades. E têm alcançado muito sucesso.

As decisões judiciais têm limitado os reajustes das mensalidades dos planos coletivos, reduzindo-as ao mesmo teto permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar–ANS para os planos individuais. E mais, além de reduzirem os valores, obrigam as Operadoras, ainda, a devolverem aos Consumidores o montante cobrado excessivamente, referente as mensalidades já anteriormente pagas.

E mais, de acordo com o entendimento jurisprudencial sedimentado, o reajuste (anual) por aumento da sinistralidade de plano coletivo é considerado ilegal quando não houver prova ou amparo técnico que o sustente. Ou seja, a operadora deve comprovar cabalmente os elementos que formaram a base de cálculo do percentual do reajuste, justificando-o. Ainda assim há limites para imposição destes reajustes.

Sem o devido amparo técnico não haverá como avaliar a legalidade dos reajustes praticados, ainda mais quando o contrato apresenta cláusulas técnicas e complexas quanto ao reajuste das mensalidades.

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HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE TERÃO QUE PAGAR POR TRATAMENTO DE BEBÊ COM PARALISIA CEREBRAL

O Tribunal de Justiça, em decisão monocrática prolatada pelo desembargador Marcus Tulio Sartorato em agravo de instrumento, obrigou um hospital de Joinville e um plano de saúde a dividir as despesas do tratamento de um bebê que sofreu perfuração gástrica, seguida de hemorragia, logo após o nascimento.

De acordo com a mãe, isso foi provocado por uma sonda, em evidente erro médico, e causou paralisia cerebral e deficiências na audição e na visão da criança.

Para o hospital, a paralisia e as deficiências foram consequência de uma convulsão seguida de parada respiratória, ocorrida dois meses após a alta. Segundo essa versão, a criança nasceu com uma doença hemorrágica e, portanto, não teria havido nenhum erro médico.

O Desembargador Sartorato reconheceu os argumentos do hospital de que não há prova segura da responsabilidade médica acerca das sequelas porque a perícia, determinante para casos desta natureza, ainda não foi realizada. Mas ressaltou, desde já, a impossibilidade de afastá-la por completo. “Não se pode afirmar com segurança que o episódio convulsivo, posterior à alta, não foi desencadeado por força das graves intervenções às quais a autora foi submetida no hospital, no pós-parto. E não há como afastar a hipótese de que os sangramentos, eventualmente precipitados por doença hemorrágica, tenham sido agravados por alguma imperícia médica no procedimento de passagem de sondas”, interpretou.

Diante desses fatos, Sartorato concluiu que nos casos onde há conflito entre um direito que diz respeito à integridade física, de um lado, e um direito patrimonial, de outro, tem sido frequente na jurisprudência o raciocínio de que, a priori, deve prevalecer a proteção à saúde e à vida. Com isso, ele manteve a decisão do juiz Uziel Nunes de Oliveira, titular da 1ª Vara Cível da comarca de Joinville, e ainda elogiou o cuidado do magistrado em não onerar neste momento médica e enfermeira que realizaram os procedimentos na criança, já que para tanto será necessária a demonstração de culpa.

Assim, hospital e plano de saúde estão obrigados a pagar todas as consultas, medicamentos e exames necessários no tratamento da criança, desde que não cobertos pelo atual plano de saúde de que ela dispõe, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 150 mil. A ação segue na origem até julgamento de mérito (Agravo de Instrumento n. 4033299-27.2018.8.24.0000).

Caso se depare com alguma situação que lhe pareça desfavorável e injusta, saiba que a mera análise do contrato ou de norma regulamentadora não são suficientes para se conformar com a situação, sendo sempre mais prudente a busca de um profissional capacitado na área para orientação.

Leia. Informe-se. Entenda. Conheça seus direitos e faça-os valer!

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Minhoto Advogados Associados

Fonte : Clipping eletrônico AASP – 23/01/2018

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Recentemente decidiu o Superior Tribunal de Justiça que as Operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamentos vetados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, ainda que devidamente prescritos pela equipe médica do paciente.

A tese foi definida em 08 de novembro pela 2ª seção do Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, ela tem suas próprias particularidades que merecem ser observadas de forma a não recebê-la com abrangência ampla e irrestrita.

O Relator Moura Ribeiro, mesmo diante do forte argumento da Defensoria Pública respaldado na mora da apreciação dos pedidos de registros, que não ocorrem em prazo razoável, decidiu que o Poder Judiciário não atropelará os sistemas adotados pelas agências e órgãos nacionais pois tal conduta poderá gerar mais malefícios que benefícios. Decidiu embasando-se em dois aspectos singulares e importantes.

Em verdade, o Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido, a  princípio, que a prestadora de serviços está invariavelmente obrigada ao fornecimento do tratamento que se comprometeu por contrato, quando necessário à recuperação da saúde do contratado e devidamente prescrito pelo médico.

Entretanto, mais recentemente, definiu a possibilidade de exceções. Entendeu o Superior Tribunal de Justiça, reportando-se ao caso em debate, que tal obrigação não se estende aos medicamentos, ainda que expressamente recomendados por médico, que sejam de importação e comercialização vetadas por órgãos governamentais, haja vista ser um contrassenso o Poder Judiciário impor à Operadora que pratique ato proibido por Lei e tipificado como infração de natureza sanitária, nos termos dos 12 e 66 da Lei nº 6.360/76:

Art. 12. Nenhum dos produtos de que trata esta Lei, inclusive os importados, poderá ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de registrado no Ministério da Saúde.

Art. 66. A inobservância dos preceitos desta Lei, de seu regulamento e normas complementares configura infração de natureza sanitária, ficando sujeito o infrator ao processo e às penalidades previstas no Decreto-Lei nº 785, de 25 de agosto de 1969, sem prejuízo das demais cominações civis e penais cabíveis.

Parágrafo Único. O processo a que se refere este artigo poderá ser instaurado e julgado pelo Ministério da Saúde ou pelas autoridades sanitárias dos Estados, do Distrito Federal e dos Territórios, como couber.

Em síntese, entendeu o Superior Tribunal de Justiça ser inviável impor à Operadora uma conduta não apenas vedada por Lei, como também tipificada como contravenção, o que significaria permitir e autorizar a violação ao princípio da legalidade previsto constitucionalmente que determina que “ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer senão em virtude de lei”. E, no caso em questão, a Lei proíbe terminantemente a utilização do medicamento até seu devido registro pela Anvisa.

E mais, o Superior Tribunal de Justiça traçou um paralelo entre dois importantes princípios a fim de proporcionar ao litígio uma correta e justa solução. Se contrapondo ao princípio da legalidade já mencionado, que prevê “ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer senão em virtude de lei”, haveria o princípio da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, que é assegurado a todos os cidadãos e ainda constitui um dever do Estado. É exatamente este último princípio que vem embasando as decisões dos Tribunais acerca do reconhecimento das obrigações das Operadoras e também impondo o fornecimento de medicamento gratuito pelo Estado.

Considerando esses dois princípios, chegar-se-ia à conclusão da existência de um paradoxo conflito constitucional no caso. Afinal, o que teria prioridade: a saúde de uma pessoa ou a letra fria de uma lei?

Não houve dúvida. O Superior Tribunal de Justiça agiu certeiramente e concluiu que o direito à saúde é inarredável, porém, no caso em julgamento não houve indicação de que o discutido tratamento prescrito pelo médico seria o único meio de recuperar a saúde do paciente. O médico fez uma recomendação de tratamento e nada foi esclarecido sobre alternativas de forma que pudesse ser viabilizado com eficácia por outros meios que não os mencionados na ação em debate. Em síntese, não foi demonstrado que o referido tratamento seria único e insubstituível a permitir até mesmo a violação da Lei para salvar uma vida.

Assim, entendendo pela vedação legal da utilização/importação do referido medicamento pela ANVISA e pela possibilidade de tratamento por outros meios, decidiu o Superior Tribunal de Justiça acolher o posicionamento da Operadora, não exigindo a cobertura no referido caso.

O tema é longo e bastante desgastante aos envolvidos. Contudo, caso se depare com alguma situação que não lhe seja favorável, saiba que a mera análise do contrato ou da norma regulamentadora não são suficientes para se conformar com a situação, sendo sempre mais prudente a busca de um profissional capacitado para orientação.

Leia. Informe-se. Entenda. Conheça seus direitos e faça-os valer!

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Confira!

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Em verdade, a Agência Nacional de Saúde – ANS – regulamenta exclusivamente os reajustes dos planos individuais, buscando tutelar o direito desse consumidor que, pela sua unicidade, não possui poder de voz e barganha junto às grandes empresas. Diferente, em tese, dos planos coletivos, que pelo grande número de vidas envolvidas, gerando um maior interesse econômico, e ainda representados por seus Estipulantes, teria
maior acesso e atenção das Operadoras.

A 3a Turma Cível do Colégio Recursal – Lapa, afirma que seria óbvio, assim, que nos planos coletivos, pelo maior poder de negociação, “o reajuste anual não ocorresse em índices abusivos ou fora daquilo que se espera dentro da inflação”.
Entretanto, ocorreu justamente o contrário. Os reajustes aplicados aos planos coletivos passaram a ser extremamente abusivos. Protegeu-se o indivíduo com um órgão regulador do governo, entretanto, verificou-se um excesso perante a coletividade que se imaginava protegida. Foi à conclusão que chegou a
referida 3a Turma Cível do Colégio Recursal – Lapa:
“Interesse e legitimidade dos autores, verdadeiros consumidores, que não podem ficar à revelia de sua Associação, a quem caberia a negociação para que o aumento, em tese, fosse inferior (e não superior) aos planos individuais. Situação de fato que ocorre diversa, com aumento anual superior aos planos individuais.
…

Ausência de explicação para tal aumento. Fundamentação das rés que se reporta a aumento de custos e sinistralidade, mas sempre efetuada de forma genérica e sem apontamento discriminado de como se chegou a tal índice.
…

A maioria esmagadora dos planos coletivos possuem reajustes muito, mas muito acima da inflação, e bem superiores aos permitidos pela ANS em planos individuais, nos quais, ao menos, a inflação é representada.”

A decisão judicial, ao final, determinou a aplicação dos reajustes previstos pela Agência Nacional de Saúde – ANS – para os de 2012 a 2016 e ainda determinou a devolução ao Consumidor dos valores pagos a maior, devidamente atualizados.
Outro importante ponto a ser destacado, que vêm sendo reiteradamente reconhecido pelo Poder Judiciário, é o das Operadoras, além de aplicarem reajustes abusivos, não justificarem
os aumentos quando baseados em elevação de custos e sinistralidade. Em decisão proferida pela 10a Câmara da Seção de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, entendeu-se que o risco inerente ao contrato é de responsabilidade da Operadora e não pode ser transferida ao Consumidor:
“Consta dos autos que a mensalidade do plano de saúde coletivo empresarial disponibilizado pela autora aos seus funcionários sofreu reajustes anuais abusivos, justificados por um suposto desequilíbrio contratual.
Ocorre que, não pode a ré transferir aos consumidores os riscos do negócio. Em virtude da natureza do contrato, destinado a cobrir eventos futuros e incertos, há possibilidade de a ré auferir menos ou mais do que o dispêndio para a cobertura dos eventos. Cabia a ela, no momento da contratação, realizar os cálculos atuariais devidos, considerando situações como a alegada e não podendo, posteriormente, invocar o elemento “surpresa”.”
…

“Frise-se que, em nenhuma das oportunidades para se manifestar nos autos, a ré apresentou o cálculo que originou os percentuais utilizados, a evidenciar que esse aumento é feito de forma aleatória.
Além disso, indispensável era a prova do alegado desequilíbrio contratual, contudo a ré não apresentou qualquer documento indicativo dessa situação, não havendo sequer indícios de que os preços até então praticados estavam gerando prejuízos à operadora do benefício.”
Em outra decisão, também a 10a Câmara da Seção de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, foi mais a fundo e previu que cabia a Operadora prova efetiva do aumento do custo e da sinistralidade, inclusive atrelada a um estudo atuarial, além da concordância dos usuários:
“De efeito, não bastava, para validar o extraordinário aumento no valor das mensalidades cobradas da autora, a manifestação concordante da estipulante. Era preciso que se colhesse também a anuência dos usuários, responsáveis, em última instância, pelo implemento das prestações.
Além disso, também não bastava a singela alegação de incremento da sinistralidade. Era preciso que houvesse prova efetiva nesse sentido, a tanto não se prestando indicação de números frios, sem atrelamento concreto a um estudo atuarial.”
Como se vê, não se pode intimidar perante abusividades praticadas pelas grandes empresas, considerando-se, sempre, que a Justiça irá resguardar as reclamações quando lastreadas em bom-senso e equilíbrio.

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Não deixe de se informar sobre os problemas recorrentes a essa espécie de contrato e evite cair em armadilhas! Leia as cláusulas contratuais, especialmente àquelas que se reportam à carência, cobertura, rede credenciada e prazos para atendimento.

Quais são os principais problemas enfrentados por quem contrata um plano de saúde?

Muitos já tiveram problemas ou, ao menos, conhecem alguém que já teve. Normalmente, é quando mais  precisa do plano! Diversos são os casos, como demora no atendimento, negação de certas especialidades, reajustes abusivos, e muitos outros!

Assim, listamos alguns dos principais problemas, confira:

1) Aumento dos preços.

Sem dúvida, um dos mais emblemáticos problemas de quem contrata um plano de saúde é o aumento dos valores no decorrer dos anos.

Entenda que todos os reajustes por faixa etária devem estar previstos no contrato e também devem obedecer aos parâmetros definidos pela ANS. De outro lado, os ajustes anuais são determinados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no caso de planos individuais e monitorados, nos planos de saúde coletivos.

2) Carência

É estabelecido por Lei um prazo máximo de carência para atendimento, conforme a seguir:

** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças.

3) Demora para marcação de consultas.

Para essa hipótese, foram determinados prazos máximos pela ANS:

4) Negativa para atendimento.

Em casos de emergência com risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, a Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento, assim como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

É importante saber que nenhuma doença pode ser excluída das coberturas dos planos de saúde. Doenças como câncer, SIDA, transtornos psiquiátricos tem cobertura obrigatória. Também os problemas relacionados à Zika, Dengue e Chikungunya.

Incluem-se também os tratamentos adjuvantes, que são aqueles necessários ao controle dos efeitos colaterais decorrentes da intervenção médica principal, como por exemplo, os recursos terapêuticos necessários para minimizar os efeitos colaterais da quimioterapia.

Há decisões judiciais garantindo o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), inclusive cobertura de próteses, materiais durante a internação e medicamentos. Esses casos dependem de uma intervenção judicial, portanto, são objeto de reclamações mais recorrentes.

Se o seu contrato foi assinado a partir de 1999, verifique se o atendimento negado consta no Rol dos procedimentos da ANS. Este define uma lista de consultas, tratamentos e exames cuja cobertura é obrigatória.

5) Descredenciamento de médicos, hospitais e clínicas.

A Lei admite o descredenciamento de um hospital, desde que seja substituído por um equivalente. Tal mudança deve ser informada aos consumidores e à ANS, com antecedência mínima de 30 dias.

Se o consumidor estiver internado quando houver o descredenciamento, o hospital deverá manter a internação e caberá a operadora cobrir as despesas até sua alta.

Já quando o descredenciamento for de laboratórios e médicos, os consumidores devem ser avisados com antecedência mínima de 30 dias e a informação deve ficar disponível para consulta por, no mínimo, 180 dias.

A operadora do plano de saúde deve substituir esses locais e profissionais, por outro equivalente. No entanto, caso a operadora queira reduzir a rede credenciada, ou seja, retirar determinados locais e profissionais sem a substituição, deverá ter a autorização prévia da ANS.

6) Grandes reajustes de preços próximo aos 60 anos.

Tendo em vista que a Lei proíbe reajustes após os 60 anos de idade, alguns planos aplicam grandes elevações entre os 56 e 59 anos, que chegam a ultrapassar 100% dos valores pagos nas suas mensalidades.

Esses aumentos abusivos são proibidos de acordo com a Lei. É necessário verificar os parâmetros que podem ser utilizados para esses reajustes junto com a ANS.

Como agir em caso de problema com o plano de saúde?

A primeira orientação para resolver os problemas de quem contrata um plano de saúde é entrar em contato com sua operadora e tentar solucionar a situação consensualmente.

Se o caso não for solucionado, pode ser feita a denúncia à ANS e também ao Procon. No site desses Órgãos, há extensos esclarecimentos sobre o assunto.

Por fim, quando houver evidente lesão de direitos não solucionadas, o caminho é buscar assessoria de um advogado especializado em planos de saúde, o qual garantirá o exercício pleno de seus direitos, além de eventual reparação de danos.

Confira nosso Webinar sobre: As adversidades com os planos de saúde

Informe-se. Conheça seus direitos. Faça-os valer.

Minhoto Advogados, Especializados em Planos de Saúde

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Os problemas com plano de saúde estão entre os recordistas em reclamações no PROCON, estando entre as principais queixas:

* negativa de atendimento;

* restrições de cobertura com alegação de doença pré-existente;

* aumento abusivo de mensalidades;

*demora na marcação de consultas.

Referindo-se à abusividade dos aumentos das mensalidades, encontram-se, com evidência, os idosos, que em alguns casos sofrem com um reajuste de 100%.  Além da indevida recusa das Operadoras em renovar os contratos, alegando aumento excessivo na utilização do plano.

Entenda que ambas as práticas são vedadas pelo artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor e seus incisos, tendo como respaldo também o Estatuto do Idoso, a Lei 10.741 de 1 de outubro de 2003. Este Estatuto veda qualquer prática de discriminação contra os idosos.

Todas essas práticas são proibidas pelas normas que regulam os planos de saúde e pela ANS. Caso enfrente algum desses problemas, entre em contato com sua Operadora para solucioná-los consensualmente.

Se ultrapassados os passos para a solução amigável do conflito, pela interferência da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Procon, que são os órgãos reguladores e fiscalizadores, e não for alcançada uma resolução ou acordo, então será necessário buscar o apoio jurídico por meio de um advogado especializado na área, que auxiliará na questão específica que lhe aflige.

O profissional com expertise na área, amparará na análise de índices de reajustes ou atitudes abusivas das Operadoras, como cobranças indevidas, recusas em atendimentos que deveriam usufruir de cobertura contratual, problemas com a  migração de planos. Também poderá ajudar a obter a manutenção do plano de saúde mesmo após a extinção do contrato de trabalho.

Enfim, o apoio jurídico, após frustradas todas as tentativas cabíveis em solucionar administrativamente, será fundamental para o exercício pleno de seu direito, como consumidor e pessoa.

É importante ter em mãos, no momento da consulta com o advogado, o contrato da operadora, todos os comprovantes de pagamentos e os documentos que possui, para  que esse apoio seja baseado em provas cabais e inquestionáveis, tornando-se mais célere, efetivo e positivo o resultado.

Informe-se. Conheça seus direitos. E faça-os valer.

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