Planos de Saúde
Advogados especializados em ações de planos de saúde. Entenda:
Reiteradamente as operadoras de planos de saúde realizam práticas arbitrárias. Desrespeitando o direito dos consumidores nos pactos assumidos, com a inserção de cláusulas abusivas ou a realização de aumentos excessivos. E até mesmo omitindo-se no que se refere à obrigatoriedade em informar e esclarecer todas as regras contratuais.
Elas mantêm cláusulas que caracterizam sua vantagem desproporcional. Excluindo e limitando coberturas e garantias. Especificando elevações excessivas das mensalidades por cláusulas dúbias e duvidosas. Impondo aos consumidores uma posição desprivilegiada e de vulnerabilidade quando mais precisam de apoio, no momento de uma doença, cirurgia, internação, etc…
A Minhoto Advogados notou essa grande dificuldade enfrentada pelos consumidores em relação às Operadoras de planos de saúde. Motivada por essas adversidades, idealizou e concretizou uma atuação de excelência na área, estruturando um núcleo formado por vários advogados amplamente especializados para atuar nesse segmento, cujas principais discussões judiciais são: liminares, negativas de cobertura de atendimento,
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medicamentos ou tratamentos, órteses e próteses, seja por exclusão contratual ou carência, home care, reajuste abusivo por faixa etária, reajuste indevido para idosos, reajuste por sinistralidade, descredenciamento de hospitais e médicos, cancelamento de contratos, etc…
É contanto com essa expertise e um atendimento diferenciado, vez que os advogados além de especializados recebem orientação profissional para lidar com clientes que vivenciam situações extremas, que o consumidor tem a oportunidade de promover com agilidade e ótimas chances de sucesso a ação contra planos de saúde, sempre que necessário.
A Minhoto Advogados se estende nesse artigo, trazendo ao público interessado em geral, quais as principais causas de ação contra planos de saúde, alguns entendimentos proferidos por Tribunais, esclarece algumas características e dúvidas e, por fim, orienta o consumidor que se sentir lesado.
ESCLAREÇA ALGUMAS DÚVIDAS SOBRE PLANOS DE SAÚDE
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1) Quais cuidados devo tomar ao contratar um plano de saúde?
Sempre trabalhe com um corretor de sua confiança e questione-o sobre todas as dúvidas que tiver.
O consumidor deverá ter o cuidado de ler o contrato, por mais chato que isso possa parecer. E é! Deverá estar atento aos termos previstos. Sempre analisando os planos oferecidos, as coberturas e atendimentos, as espécies de internação contratadas (apartamento ou ambulatorial, etc) contratadas, os prazos de carência para cada tipo de intervenção médica.
Outro ponto muito importante é considerar as vantagens e desvantagens dos planos coletivos, individuais ou familiares e, especialmente, os riscos e procedimentos previstos como excluídos.
O IDEC – Instituto de Defesa do Consumidor tem em seu site artigos específicos sobre o tema. E a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar também tem um site com grande conteúdo informativo.
2.) O que é carência no plano de saúde?
Logo que se contrata um plano de saúde, mesmo com o primeiro pagamento da mensalidade, o beneficiário não usufruirá de determinadas coberturas por haver previsão contratual de prazos de carências.
Carência é o período previsto contratualmente que deve ser aguardado para que o beneficiário tenha direito a usufruir do plano. O contrato deverá apontar claramente os prazos previstos para cada tipo de procedimento, como consultas, exames, internações, cirurgias, e outros.
A carência máxima é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é vinculada ao Ministério da Saúde e regula o setor de planos de saúde no Brasil.
Os prazos de carência poderão variar de Operadora para Operadora, como se alteram os valores das mensalidades, muito embora, no geral, todas sigam o prazo máximo permitido pela ANS.
Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:
3) Tenho o direito de exigir algum tipo de cobertura de um tratamento ou cirurgia mesmo dentro do período de carência?
Sim, havendo risco à vida do paciente, mesmo no período de carência, tem direito à internações, medicamentos, tratamentos, exames, cirurgias etc. Também em casos de urgência e emergência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
Apenas em duas circunstâncias será legal a negativa: (1) doença preexistente omitida pelo segurado em verdadeira má-fé, (2) cirurgias estéticas, que, no geral, não tem cobertura.
4) O que é portabilidade de carências no plano de saúde?
É a possibilidade de trocar de plano de saúde, por insatisfação ou inadequação com o atual, sem cumprir novamente os prazos e períodos de carência.
5) Como funciona a portabilidade de carências no plano de saúde?
Para usar a portabilidade pela primeira vez, será necessário que o plano de saúde esteja vigente por pelo menos 2 (dois) anos ou 3 (três) no caso do cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT). Não é possível ainda estar em carência no plano de origem.
Já a partir da segunda vez que se utiliza da portabilidade, basta estar, no mínimo, por um ano no plano ou mínimo de dois anos se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem.
Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro. De um plano coletivo por adesão para outro. De um plano individual para um coletivo por adesão e vice-versa. Desde que a mudança entre os planos ocorra dentro da mesma faixa de preço.
Não há mais o período antes denominado de “janela de portabilidade”, que era o intervalo de quatro meses no ano para realizar a portabilidade, contados a partir da data de aniversário do contrato.
6) Se o beneficiário não pagar algumas mensalidades, a Operadora poderá cancelar o plano de saúde?
De acordo com a legislação aplicável ao caso, o plano de saúde poderá ser rescindido por falta de pagamento se esta situação perdurar por mais de 60 dias, consecutivos ou não, ou ainda por fraude.
Entretanto, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem entendido ser abusivo o cancelamento sem prévia notificação do devedor para pagar o que deve e reestabelecer a regularidade do contrato, já tendo sumulado a questão:
Súmula 94 : A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.
Assim, a princípio, considerando as majoritárias decisões dos Tribunais pátrios e a referida súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo, o atraso no pagamento das mensalidades, por si só, não implica suspensão ou cancelamento automático do plano de saúde, sendo necessário que a operadora notifique o beneficiário previamente acerca de seu inadimplemento, bem como o informe das sanções que poderão ser aplicadas ao caso, devendo ser concedido o prazo mínimo de 10 dias para regularização da situação.
7) Tenho direito ao plano de saúde após a demissão ou aposentadoria?
O aposentado ou a pessoa demitida sem justa causa, somente enquanto permanecer desempregado, e que tenham contribuído diretamente para a manutenção do plano de saúde, têm o direito de manter condições idênticas das coberturas que usufruía enquanto estava vigente seu contrato de trabalho. Mas é preciso atenção! O aposentado ou o demitido deverá comunicar a decisão de se manter no plano à empresa empregadora dentro do prazo de 30 dias contados da comunicação do referido direito.
E mais. Há algumas condições para que possam usufruir de tal direito:
a) Ter participado do plano de saúde coletivo em função do contrato de trabalho;
b) Ter contribuído efetivamente com o pagamento do seu plano de saúde, ainda que de forma parcial;
c) Não ser admitido em novo emprego que proporcione a adesão a outro plano de assistência à saúde;
d) Comunicar sua opção de manutenção no plano dentro do prazo máximo de 30 dias;
e) Assumir o pagamento integral do benefício.
Além das condições mencionados, há outras imposições quanto ao tempo de permanência e pagamento do plano de saúde:
a) O aposentado que contribuiu por 10 anos ou mais faz jus à manutenção permanentemente, enquanto o benefício for mantido aos empregados ativos;
b) De outro lado, o aposentado que contribuiu por tempo inferior a 10 anos faz jus à manutenção por um ano para cada ano trabalhado, ou seja, de contribuição. Sempre enquanto a empregadora mantiver o benefício aos empregados ativos;
c) O demitido sem justa causa poderá exigir a manutenção correspondente a 1/3 (um terço) do tempo que tenha contribuído para o plano, assegurado-se, sempre, um mínimo de seis meses e o tempo máximo de 2 anos.
8) São válidos todos e quaisquer aumentos praticados pelas Operadoras para os planos de saúde coletivos? É considerado lícito o reajuste praticado por sinistralidade?
Os planos de saúde coletivos têm um tratamento diferenciado dos planos de saúde individuais, que são mais protegidos por estarem sob os cuidados e a tutela da ANS – Agência Nacional de Saúde.
Entretanto, mesmo as pessoas que são associadas aos planos de saúde coletivos têm buscado, perante a Justiça, a redução dos reajustes aplicados pelas Operadoras em suas mensalidades. E têm alcançado muito sucesso.
As decisões judiciais têm limitado os reajustes das mensalidades dos planos coletivos, reduzindo-as ao mesmo teto permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar–ANS para os planos individuais. E mais, além de reduzirem os valores, obrigam as Operadoras, ainda, a devolverem aos Consumidores o montante cobrado excessivamente, referente as mensalidades já anteriormente pagas.
E mais, de acordo com o entendimento jurisprudencial sedimentado, o reajuste (anual) por aumento da sinistralidade de plano coletivo é considerado ilegal quando não houver prova ou amparo técnico que o sustente. Ou seja, a operadora deve comprovar cabalmente os elementos que formaram a base de cálculo do percentual do reajuste, justificando-o. Ainda assim há limites para imposição destes reajustes.
Sem o devido amparo técnico não haverá como avaliar a legalidade dos reajustes praticados, ainda mais quando o contrato apresenta cláusulas técnicas e complexas quanto ao reajuste das mensalidades.
9) Quando o beneficiário tem direito ao home care?
O paciente deve apresentar um conjunto de diagnósticos e necessidades médicas que não exijam a internação hospitalar, mas um cuidado intensivo e profissional que poderá ser realizado em sua própria residência.
Características do atendimento em regime de internação domiciliar são sequelas graves decorrentes de estágios avançados de Alzheimer ou Parkinson, acidente vascular cerebral grave, demência senil, necessidade de se alimentar por sonda ou por gastrostomia, necessidade de oxigenioterapia, incontinência urinária e/ou fecal, entre muitos outros.
Entretanto, há que se ter presente que o médico responsável deverá fazer o diagnóstico e relatar as necessidades do paciente, solicitando, expressamente ao plano de saúde que seja disponibilizado o home care.
Nesse laudo, o médico deverá apontar claramente o diagnóstico e todo o tratamento que deverá integrar o atendimento, como medicamentos, médicos especializados, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, frequência, carga horária, cadeira de rodas, fraldas, sondas, e ainda justificar claramente a necessidade.
Vale observar, ainda, que Tribunal de Justiça de São Paulo, com o objetivo de uniformizar o entendimento da Corte, editou a súmula 90, em fevereiro de 2012, que diz: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de ‘home care’, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Conclui-se, portanto, que o Tribunal de Justiça de São Paulo firmou o entendimento que as negativas dos planos de saúde em relação aos serviços de home care são arbitrárias e merecem ser rechaçadas. E mais, que a cláusula contratual que exclua o referido tratamento domiciliar é abusiva.
10) Quais as principais orientações em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde? O que fazer se for promover ação contra plano de saúde?
Toda ação judicial envolve diretamente o quadro probatório. Ou seja, depende de provas. Portanto, reúna toda a documentação possível, desde relatórios médicos, exames, laudos, até reportagens que se refiram aos abusos praticados contra o consumidor.
Inclusive, é muito importante que se tenha formalizada a negativa escrita do plano de saúde. Tenha em mente que a resolução normativa 319, de 2013, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tornou obrigatória a prestação de informação em linguagem clara e adequada quando houver a recusa de atendimento pelas operadoras no prazo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa.
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QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CAUSAS DE AÇÃO JUDICIAL CONTRA PLANO DE SAÚDE?
Dados devidamente levantados e pesquisados referem-se ao Estado de São Paulo, que julgou 30.117 ações envolvendo planos de saúde somente no ano de 2017. Por esse levantamento, concluiu-se:
– 40% deste total estava relacionado à exclusão de coberturas ou negativas de atendimentos;
– 24% estava relacionado a reajustes abusivos das mensalidades, sendo: cobrança indevida por faixa etária; aumentos abusivos nas mensalidades de contratos coletivos e aumentos referentes à sinistralidade dos contratos.
Além desses, outros assuntos também são temas de ação judicial contra planos de saúde, tais como: carência, home care, descredenciamento de hospitais e médicos, cancelamento de contratos, entre outros.
E QUAL O ENTENDIMENTO DOS TRIBUNAIS SOBRE CADA MATÉRIA?
Dos planos de saúde e das elevações abusivas, sem clara cláusula contratual que a permita:
“PLANO DE SAÚDE – Reajuste por mudança de faixa etária – Abusividade – Cláusulas contratuais que, a despeito de preverem as faixas etárias, não estipulam os percentuais ou parâmetros a serem aplicados a cada uma – Violação ao dever de informação – Procedência mantida – Recurso desprovido, com majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art.
85, § 11, do Código de Processo Civil.” Apelação 1058663-23.2017.8.26.0100 – 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo.
“EMENTA: PLANO DE SAÚDE – Contrato anterior à Lei 9.656/98 – Cláusula que prevê aumento em razão de mudança de faixa etária – Observância do entendimento adotado pelo STJ em sede de recurso repetitivo (RESP 1.568.244; Tese 952) – Reajuste de 40% – Abusividade – Inteligência do art. 51, incs. IV e X, do CDC – Reajuste que, segundo o contrato, dever dar-se de acordo com a tabela de prêmios, expressa em US – Unidade de Serviço – Cláusula de difícil compreensão – Violação ao dever acessório de informação e por extensão à boa-fé objetiva – Incidência do art. 15 da Lei nº 10.741/03 – Vedação da variação do prêmio em razão da faixa etária para maiores de 60 anos – Precedente – Atualização do prêmio pautado pelos índices da ANS – Sentença Reformada – Recurso da Ré desprovido, provido o da Autora.” Apelação 1002946-57.2015.8.26.0565, 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal.
Do cancelamento dos planos de saúde:
“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente – Contrato relacional que não comporta resilição unilateral imotivada por parte da operadora do plano de saúde – Inteligência do artigo 13, parágrafo único, inciso II e III da Lei nº 9.656/98 – Relação de consumo evidenciada, com prestação de serviços essenciais de saúde ao destinatário final dos serviços – Rescisão que só se justifica com base na teoria da imprevisão, em caráter excepcional – Mitigação do pacta sunt servanda – Recurso não provido.” Apelação Cível nº 1007037-17.2016.8.26.0482 – 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo.
“APELAÇÃO – Ação Cominatória cumulada com Declaração de Nulidade de Cláusula Contratual – Rescisão unilateral imotivada por iniciativa das rés – Sentença de procedência, para que seja mantido ativo o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, declarando nula a cláusula contratual que permite a rescisão unilateral imotivada – Inconformismo das rés – Descabimento – Preliminar de ilegitimidade passiva – Não acolhimento – Responsabilidade solidária da seguradora de plano de saúde – Rescisão unilateral do contrato – Rompimento que fere os princípios da boa-fé e equidade contratual, tendo em vista a natureza do serviço prestado que envolve a saúde de diversas pessoas – Abusividade da cláusula contratual que prevê a possibilidade de resilição unilateral do contrato por parte da operadora de saúde, mediante denúncia imotivada – Observância, ademais, ao artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/1998 – Sentença mantida – Recursos desprovidos.” Apelação Cível nº 1015214-15.2017.8.26.0100 – 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Da negativa de coberturas a tratamentos e medicamentos:Da negativa de coberturas a tratamentos e medicamentos:
“Súmula 102 do TJ/SP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
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Quanto ao home care:
Súmula 90 TJ SP – Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
“EMENTA: PLANO DE SAÚDE Cerceamento de defesa Não ocorrência Expressa indicação médica da necessidade de internação em regime de home care – Negativa de cobertura Cláusula restritiva – Abusividade – A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, deve ser aplicada de forma harmônica e com observância das normas que regem a proteção e defesa do consumidor, reconhecidamente vulnerável no mercado de consumo (art. 4º, inciso I, Lei n. 8.078/90), e que são de ordem pública e social, estabelecidas na Lei n. 8.078/90, gozando, ainda, o consumidor de proteção constitucional (art. 5º, inciso XXXII e art. 170, inciso V) – Inteligência da Súmula 90 do TJSP Dano moral Não ocorrência Multa pelo descumprimento da liminar Manutenção do valor com redução do tempo computado Recorrente que não logrou justificar o descumprimento da medida Dano material Autora que logrou comprovar ter gasto R$ 2.000,00 com consulta médica em razão da recusa indevida da ré Condenação mantida Sentença reformada em parte – Recurso provido em parte. “ Apelação Cível nº 1008438-59.2017.8.26.0565, da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo.
DA IMPORTÂNCIA DA CONTRATAÇÃO DE UM ADVOGADO ESPECIALIZADO
Como visto nos tópicos, a matéria envolve não apenas uma série de teses jurídicas próprias e complexas, como também o conhecimento de lei específica e regulamentações que a rege, sendo necessário conhecê-la profundamente, com vivência diária e constante atualização para aplicar de forma eficiente as corretas técnicas e garantir resultados satisfatórios.
Ademais, a Minhoto Advogados acredita que o advogado ideal é aquele que alia absoluta expertise na matéria à capacidade de perceber, compreender e amparar seu cliente: executando técnicas jurídicas adequadas ao caso; mantendo um contato e repassando as informações e transmitindo confiança, segurança de que o processo está sendo acompanhado adequadamente.
Praticar essa atuação é mais do que um ideal para a Minhoto Advogados, é uma realidade desde 1993, quando fundado o escritório. A missão do escritório é aliar expertise jurídica à excelência no atendimento ao cliente.
A equipe especializada em ações que envolvam planos de saúde é formada por profissionais altamente técnicos juridicamente. Sem dúvida nenhuma a Minhoto Advogados está entre os escritórios com maior expertise para atuar em ações judiciais sobre planos de saúde.
Caso se depare com alguma situação que lhe imponha prejuízo e lhe traga inconformismo, saiba que a mera análise do contrato não é suficiente para se aceitar a situação, o mais prudente, sempre, é a busca de um profissional capacitado e especializado para a devida orientação.
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