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ESCLAREÇA ALGUMAS DÚVIDAS RELACIONADAS A PLANOS DE SAÚDE

O que é carência no plano de saúde?

Logo que se contrata um plano de saúde, embora haja o pagamento da mensalidade, o beneficiário não usufruirá de determinadas coberturas por haver previsão contratual de prazos de carências.

Carência é o período previsto contratualmente que deve ser aguardado para que o beneficiário tenha direito a usufruir do plano. O contrato deverá apontar claramente os prazos previstos para cada tipo de procedimento, como consultas, exames, internações, cirurgias, e outros.

A carência é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é vinculada ao Ministério da Saúde e regula o setor de planos de saúde no Brasil.

A variação de prazos de carência podem mudar de Operadora para Operadora, assim como os valores das mensalidades, muito embora, no geral, todas sigam o prazo máximo permitido pela ANS.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

 

 

Situação

 

Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*

 

Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

 

 

24 horas

 

Partos a termo, excluídos os partos prematuros

 

300 dias

 

Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)**

 

24 meses

 

Demais situações

 

 

180 dias

 

Atenção: Esses são limites de tempo máximos. Isso significa que a operadora de planos de saúde pode exigir no contrato um tempo de carência menor que o previsto na legislação, mas nunca um período de tempo maior que esse! Se a operadora que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

O beneficiário deverá sempre estar muito atento aos termos previstos no contrato. Analisando os planos oferecidos, as coberturas e atendimentos previstos, espécies de internação contratadas (apartamento ou ambulatorial, etc) contratadas, prazos de carência para cada tipo de intervenção médica, vantagens e desvantagens dos planos coletivos, individuais ou familiares e, especialmente, os riscos e procedimentos previstos como excluídos.

 

O que é portabilidade de carências no plano de saúde?

É a possibilidade de trocar de plano de saúde, por insatisfação ou inadequação com o atual, sem cumprir novamente os prazos e períodos de carência.

Como funciona a portabilidade de carências no plano de saúde?

Para usar a portabilidade pela primeira vez, será necessário que plano de saúde esteja vigente por pelo menos 2 (dois) anos ou 3 (três) no caso do cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT). Não é possível ainda estar em carência no plano de origem.

Já a partir da segunda vez que se utiliza da portabilidade, basta estar, no mínimo, por um ano no plano.

Em ambos os casos, a portabilidade deverá ser feita em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso ultrapasse esse período, a portabilidade somente poderá ser feita no ano seguinte, obedecendo criteriosamente os 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato.

Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro. De um plano coletivo por adesão para outro. De um plano individual para um coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, ou vários estados, ou nacional.

A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para a solicitação da portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês anterior ao referido período ou em correspondência enviada aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto.

 

Se o beneficiário não pagar algumas mensalidades, a Operadora poderá cancelar o plano de saúde?

De acordo com a legislação aplicável ao caso, o plano de saúde poderá ser rescindido por falta de pagamento se esta situação perdurar por mais de 60 dias, consecutivos ou não;  ou ainda por fraude.

Entretanto, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem entendido ser abusivo o cancelamento sem prévia notificação do devedor para pagar o que deve e restabelecer a regularidade do contrato, já tendo sumulado a questão:

 

Súmula 94 : A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.

 

 

Assim, a princípio, considerando as majoritárias decisões dos Tribunais pátrios e a referida súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo, o atraso no pagamento das mensalidades, por si só, não implica suspensão ou cancelamento automático do plano de saúde, sendo necessário que a operadora notifique o beneficiário previamente acerca de seu inadimplemento, bem como o informe das sanções que poderão ser aplicadas ao caso, devendo ser concedido o prazo mínimo de 10 dias para regularização da situação.

 

São válidos todos e quaisquer aumentos praticados pelas Operadoras para os planos de saúde coletivos? É considerado lícito o reajuste praticado por sinistralidade?

Os planos de saúde coletivos têm um tratamento diferenciado dos planos de saúde individuais, que são mais protegidos por estarem sob os cuidados e a tutela da ANS – Agência Nacional de Saúde.

Entretanto, mesmo as pessoas que são associadas aos planos de saúde coletivos têm buscado, perante a Justiça, a redução dos reajustes aplicados pelas Operadoras em suas mensalidades. E têm alcançado muito sucesso.

As decisões judiciais têm limitado os reajustes das mensalidades dos planos coletivos, reduzindo-as ao mesmo teto permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar–ANS para os planos individuais. E mais, além de reduzirem os valores, obrigam as Operadoras, ainda, a devolverem aos Consumidores o montante cobrado excessivamente, referente as mensalidades já anteriormente pagas.

E mais, de acordo com o entendimento jurisprudencial sedimentado, o reajuste (anual) por aumento da sinistralidade de plano coletivo é considerado ilegal quando não houver prova ou amparo técnico que o sustente. Ou seja, a operadora deve comprovar cabalmente os elementos que formaram a base de cálculo do percentual do reajuste, justificando-o. Ainda assim há limites para imposição destes reajustes.

Sem o devido amparo técnico não haverá como avaliar a legalidade dos reajustes praticados, ainda mais quando o contrato apresenta cláusulas técnicas e complexas quanto ao reajuste das mensalidades.

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