Entretanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem repetidamente entendido que é necessária a inequívoca prova de que o segurado prestou informações falsas com o objetivo de influenciar diretamente no valor do prêmio ou até mesmo na aceitação do seguro.

Não havendo provas que indiquem a omissão de informação relevante sobre o estado de saúde do segurado, o Tribunal de Justiça não tem acolhido a recusa das Seguradoras.

É preciso ter presente que, assim como a inocência, a boa-fé do segurado é presumida e cabe totalmente à Seguradora fazer prova em contrário, demonstrando claramente que ele teria agido de má-fé, omitindo doenças das quais tinha ciência com a finalidade de concretizar o seguro sem maiores problemas.

Em verdade, o Tribunal de Justiça tem ido além. Tem exigido das Seguradoras relatório médico da condição de saúde de seus novos segurados ou avaliações médicas prévias, sob pena de ao não fazê-lo assumir os riscos da cobertura securitária.

Não se pode ignorar o fato de que muitas Seguradoras celebram contratos de seguro, recebem o valor do prêmio mensal por anos em uma atitude absolutamente contemplativa, não exercendo os cuidados necessários que o negócio em debate exige. É a indenização que uma família receberá pela perda de um ente, certamente, indispensável financeiramente, portanto, há que se conduzir todo o negócio com a grandeza que ele representa. Todavia, apenas após o sinistro insistem na regularidade da recusa alegando a existência de doença preexistente.

No momento da contratação, pouco se exigiu sobre exames, atestados médicos e até mesmo declarações de saúde completas e devidamente respaldadas. Aceitou-se o prêmio por anos e anos para, ao final, recusar a indenização.

É esse tipo de situação que deu origem ao entendimento de que a dispensa de exame médico do segurado não exime a seguradora do pagamento da indenização sob a alegação de omissão de doença preexistente, competindo-lhe comprovar a má-fé do contratante. Assim, editou-se a Súmula nº 609, do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”.

Isto posto, atente-se ao contratar um seguro, preenchendo a proposta da forma mais leal e legítima possível. De outro lado, caso sinta-se prejudicado, saiba que o Poder Judiciário pode estar ao seu lado e consulte um advogado especializado para um parecer; assegure seu direito!

Leia. Entenda. Conheça seus direitos e faça-os valer

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Logo que se contrata um plano de saúde, embora haja o pagamento da mensalidade, o beneficiário não usufruirá de determinadas coberturas por haver previsão contratual de prazos de carências.

Carência é o período previsto contratualmente que deve ser aguardado para que o beneficiário tenha direito a usufruir do plano. O contrato deverá apontar claramente os prazos previstos para cada tipo de procedimento, como consultas, exames, internações, cirurgias, e outros.

A carência é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é vinculada ao Ministério da Saúde e regula o setor de planos de saúde no Brasil.

A variação de prazos de carência podem mudar de Operadora para Operadora, assim como os valores das mensalidades, muito embora, no geral, todas sigam o prazo máximo permitido pela ANS.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

Atenção: Esses são limites de tempo máximos. Isso significa que a operadora de planos de saúde pode exigir no contrato um tempo de carência menor que o previsto na legislação, mas nunca um período de tempo maior que esse! Se a operadora que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

O beneficiário deverá sempre estar muito atento aos termos previstos no contrato. Analisando os planos oferecidos, as coberturas e atendimentos previstos, espécies de internação contratadas (apartamento ou ambulatorial, etc) contratadas, prazos de carência para cada tipo de intervenção médica, vantagens e desvantagens dos planos coletivos, individuais ou familiares e, especialmente, os riscos e procedimentos previstos como excluídos.

O que é portabilidade de carências no plano de saúde?

É a possibilidade de trocar de plano de saúde, por insatisfação ou inadequação com o atual, sem cumprir novamente os prazos e períodos de carência.

Como funciona a portabilidade de carências no plano de saúde?

Para usar a portabilidade pela primeira vez, será necessário que plano de saúde esteja vigente por pelo menos 2 (dois) anos ou 3 (três) no caso do cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT). Não é possível ainda estar em carência no plano de origem.

Já a partir da segunda vez que se utiliza da portabilidade, basta estar, no mínimo, por um ano no plano.

Em ambos os casos, a portabilidade deverá ser feita em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso ultrapasse esse período, a portabilidade somente poderá ser feita no ano seguinte, obedecendo criteriosamente os 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato.

Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro. De um plano coletivo por adesão para outro. De um plano individual para um coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, ou vários estados, ou nacional.

A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para a solicitação da portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês anterior ao referido período ou em correspondência enviada aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto.

Se o beneficiário não pagar algumas mensalidades, a Operadora poderá cancelar o plano de saúde?

De acordo com a legislação aplicável ao caso, o plano de saúde poderá ser rescindido por falta de pagamento se esta situação perdurar por mais de 60 dias, consecutivos ou não;  ou ainda por fraude.

Entretanto, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem entendido ser abusivo o cancelamento sem prévia notificação do devedor para pagar o que deve e restabelecer a regularidade do contrato, já tendo sumulado a questão:

Assim, a princípio, considerando as majoritárias decisões dos Tribunais pátrios e a referida súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo, o atraso no pagamento das mensalidades, por si só, não implica suspensão ou cancelamento automático do plano de saúde, sendo necessário que a operadora notifique o beneficiário previamente acerca de seu inadimplemento, bem como o informe das sanções que poderão ser aplicadas ao caso, devendo ser concedido o prazo mínimo de 10 dias para regularização da situação.

São válidos todos e quaisquer aumentos praticados pelas Operadoras para os planos de saúde coletivos? É considerado lícito o reajuste praticado por sinistralidade?

Os planos de saúde coletivos têm um tratamento diferenciado dos planos de saúde individuais, que são mais protegidos por estarem sob os cuidados e a tutela da ANS – Agência Nacional de Saúde.

Entretanto, mesmo as pessoas que são associadas aos planos de saúde coletivos têm buscado, perante a Justiça, a redução dos reajustes aplicados pelas Operadoras em suas mensalidades. E têm alcançado muito sucesso.

As decisões judiciais têm limitado os reajustes das mensalidades dos planos coletivos, reduzindo-as ao mesmo teto permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar–ANS para os planos individuais. E mais, além de reduzirem os valores, obrigam as Operadoras, ainda, a devolverem aos Consumidores o montante cobrado excessivamente, referente as mensalidades já anteriormente pagas.

E mais, de acordo com o entendimento jurisprudencial sedimentado, o reajuste (anual) por aumento da sinistralidade de plano coletivo é considerado ilegal quando não houver prova ou amparo técnico que o sustente. Ou seja, a operadora deve comprovar cabalmente os elementos que formaram a base de cálculo do percentual do reajuste, justificando-o. Ainda assim há limites para imposição destes reajustes.

Sem o devido amparo técnico não haverá como avaliar a legalidade dos reajustes praticados, ainda mais quando o contrato apresenta cláusulas técnicas e complexas quanto ao reajuste das mensalidades.

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“Meu Plano de saúde prometeu e não cumpriu“. No reclame aqui há diversos tipos de reclamações a respeito do descumprimento de regras acordadas na hora de fechar um contrato, mas dentre essas, uma das mais emblemáticas é que houve a promessa em assumir a carência e, ao final, não o fez. Tudo isso, sempre intermediado por um corretor e com negação de responsabilidade das partes envolvidas.

Reclamações comuns são:

* dificuldade em marcar consultas;

* a falta de médicos especialistas nas regiões onde moram;

* e demora para autorização e marcação de exames.

Enfim, a lista é extensa, decorrente do descaso e desrespeito com o consumidor. Além disso, o baixo valor pago aos médicos conveniados faz com que as consultas sejam curtas, rápidas e pouco produtivas, o que pode afetar a qualidade do tratamento.

Ainda tem-se o descadastramento de médicos e falta de reposição da rede de atendimento. O processo para credenciamento é difícil e burocrático, limitando e dificultando o acesso dos profissionais e também a ampliação da rede de abrangência.

Pois bem, o passo mais importante para garantir seus direitos é sempre manter documentalmente registrado toda negociação com o corretor e a Operadora. Mantenha registrado o que foi tratado.

Nos casos de descumprimento contratual pela Operadora, o ideal é seguir as orientações publicadas em posts anteriores, promovendo os procedimentos administrativos junto a  ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e ao PROCON.

São os órgãos reguladores dos planos de saúde e poderão orientar e até  mesmo interferir, buscando a solução do caso. Não havendo resultado, o único caminho será buscar um advogado especializado na área.

Informe. Conheça seus direitos. E faça-os valer.

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Os problemas com plano de saúde estão entre os recordistas em reclamações no PROCON, estando entre as principais queixas:

* negativa de atendimento;

* restrições de cobertura com alegação de doença pré-existente;

* aumento abusivo de mensalidades;

*demora na marcação de consultas.

Referindo-se à abusividade dos aumentos das mensalidades, encontram-se, com evidência, os idosos, que em alguns casos sofrem com um reajuste de 100%.  Além da indevida recusa das Operadoras em renovar os contratos, alegando aumento excessivo na utilização do plano.

Entenda que ambas as práticas são vedadas pelo artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor e seus incisos, tendo como respaldo também o Estatuto do Idoso, a Lei 10.741 de 1 de outubro de 2003. Este Estatuto veda qualquer prática de discriminação contra os idosos.

Todas essas práticas são proibidas pelas normas que regulam os planos de saúde e pela ANS. Caso enfrente algum desses problemas, entre em contato com sua Operadora para solucioná-los consensualmente.

Se ultrapassados os passos para a solução amigável do conflito, pela interferência da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Procon, que são os órgãos reguladores e fiscalizadores, e não for alcançada uma resolução ou acordo, então será necessário buscar o apoio jurídico por meio de um advogado especializado na área, que auxiliará na questão específica que lhe aflige.

O profissional com expertise na área, amparará na análise de índices de reajustes ou atitudes abusivas das Operadoras, como cobranças indevidas, recusas em atendimentos que deveriam usufruir de cobertura contratual, problemas com a  migração de planos. Também poderá ajudar a obter a manutenção do plano de saúde mesmo após a extinção do contrato de trabalho.

Enfim, o apoio jurídico, após frustradas todas as tentativas cabíveis em solucionar administrativamente, será fundamental para o exercício pleno de seu direito, como consumidor e pessoa.

É importante ter em mãos, no momento da consulta com o advogado, o contrato da operadora, todos os comprovantes de pagamentos e os documentos que possui, para  que esse apoio seja baseado em provas cabais e inquestionáveis, tornando-se mais célere, efetivo e positivo o resultado.

Informe-se. Conheça seus direitos. E faça-os valer.

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Após a pressão realizada por esses órgãos, a comissão especial dos deputados da Câmara, que discute a referida nova Lei, adiou a votação do projeto que estava agendada para dia 08 de novembro de 2017, com agenda de votação prevista para o dia 29/11. A justificativa da Comissão é que a análise para votação é muito complexa para ser realizada em 20 dias, período este que o relator deputado Rogério Marinho definiu para tanto.

A Advogada e Pesquisadora do IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) – Ana Carolina, diz que esse adiamento é um alívio para os consumidores, posto que o projeto prejudica seus direitos e privilegia as operadoras. O IDEC está acompanhando este processo e pressionando para que a Lei não seja aprovada.

Infelizmente, segundo o IDEC, o projeto que tramita é tendencioso e visa favorecer as Operadoras e não a população, portanto, algo que deve ser combatido. Os órgãos fiscalizadores estão atentos a esse projeto, e outros, e a sociedade precisa se mobilizar para manter seus direitos.

Informe-se. Compreenda a Lei. Faça valer seus direitos.

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