Logo que se contrata um plano de saúde, embora haja o pagamento da mensalidade, o beneficiário não usufruirá de determinadas coberturas por haver previsão contratual de prazos de carências.

Carência é o período previsto contratualmente que deve ser aguardado para que o beneficiário tenha direito a usufruir do plano. O contrato deverá apontar claramente os prazos previstos para cada tipo de procedimento, como consultas, exames, internações, cirurgias, e outros.

A carência é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é vinculada ao Ministério da Saúde e regula o setor de planos de saúde no Brasil.

A variação de prazos de carência podem mudar de Operadora para Operadora, assim como os valores das mensalidades, muito embora, no geral, todas sigam o prazo máximo permitido pela ANS.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

Atenção: Esses são limites de tempo máximos. Isso significa que a operadora de planos de saúde pode exigir no contrato um tempo de carência menor que o previsto na legislação, mas nunca um período de tempo maior que esse! Se a operadora que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.

O beneficiário deverá sempre estar muito atento aos termos previstos no contrato. Analisando os planos oferecidos, as coberturas e atendimentos previstos, espécies de internação contratadas (apartamento ou ambulatorial, etc) contratadas, prazos de carência para cada tipo de intervenção médica, vantagens e desvantagens dos planos coletivos, individuais ou familiares e, especialmente, os riscos e procedimentos previstos como excluídos.

O que é portabilidade de carências no plano de saúde?

É a possibilidade de trocar de plano de saúde, por insatisfação ou inadequação com o atual, sem cumprir novamente os prazos e períodos de carência.

Como funciona a portabilidade de carências no plano de saúde?

Para usar a portabilidade pela primeira vez, será necessário que plano de saúde esteja vigente por pelo menos 2 (dois) anos ou 3 (três) no caso do cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT). Não é possível ainda estar em carência no plano de origem.

Já a partir da segunda vez que se utiliza da portabilidade, basta estar, no mínimo, por um ano no plano.

Em ambos os casos, a portabilidade deverá ser feita em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso ultrapasse esse período, a portabilidade somente poderá ser feita no ano seguinte, obedecendo criteriosamente os 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato.

Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro. De um plano coletivo por adesão para outro. De um plano individual para um coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, ou vários estados, ou nacional.

A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para a solicitação da portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês anterior ao referido período ou em correspondência enviada aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto.

Se o beneficiário não pagar algumas mensalidades, a Operadora poderá cancelar o plano de saúde?

De acordo com a legislação aplicável ao caso, o plano de saúde poderá ser rescindido por falta de pagamento se esta situação perdurar por mais de 60 dias, consecutivos ou não;  ou ainda por fraude.

Entretanto, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem entendido ser abusivo o cancelamento sem prévia notificação do devedor para pagar o que deve e restabelecer a regularidade do contrato, já tendo sumulado a questão:

Assim, a princípio, considerando as majoritárias decisões dos Tribunais pátrios e a referida súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo, o atraso no pagamento das mensalidades, por si só, não implica suspensão ou cancelamento automático do plano de saúde, sendo necessário que a operadora notifique o beneficiário previamente acerca de seu inadimplemento, bem como o informe das sanções que poderão ser aplicadas ao caso, devendo ser concedido o prazo mínimo de 10 dias para regularização da situação.

São válidos todos e quaisquer aumentos praticados pelas Operadoras para os planos de saúde coletivos? É considerado lícito o reajuste praticado por sinistralidade?

Os planos de saúde coletivos têm um tratamento diferenciado dos planos de saúde individuais, que são mais protegidos por estarem sob os cuidados e a tutela da ANS – Agência Nacional de Saúde.

Entretanto, mesmo as pessoas que são associadas aos planos de saúde coletivos têm buscado, perante a Justiça, a redução dos reajustes aplicados pelas Operadoras em suas mensalidades. E têm alcançado muito sucesso.

As decisões judiciais têm limitado os reajustes das mensalidades dos planos coletivos, reduzindo-as ao mesmo teto permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar–ANS para os planos individuais. E mais, além de reduzirem os valores, obrigam as Operadoras, ainda, a devolverem aos Consumidores o montante cobrado excessivamente, referente as mensalidades já anteriormente pagas.

E mais, de acordo com o entendimento jurisprudencial sedimentado, o reajuste (anual) por aumento da sinistralidade de plano coletivo é considerado ilegal quando não houver prova ou amparo técnico que o sustente. Ou seja, a operadora deve comprovar cabalmente os elementos que formaram a base de cálculo do percentual do reajuste, justificando-o. Ainda assim há limites para imposição destes reajustes.

Sem o devido amparo técnico não haverá como avaliar a legalidade dos reajustes praticados, ainda mais quando o contrato apresenta cláusulas técnicas e complexas quanto ao reajuste das mensalidades.

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HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE TERÃO QUE PAGAR POR TRATAMENTO DE BEBÊ COM PARALISIA CEREBRAL

O Tribunal de Justiça, em decisão monocrática prolatada pelo desembargador Marcus Tulio Sartorato em agravo de instrumento, obrigou um hospital de Joinville e um plano de saúde a dividir as despesas do tratamento de um bebê que sofreu perfuração gástrica, seguida de hemorragia, logo após o nascimento.

De acordo com a mãe, isso foi provocado por uma sonda, em evidente erro médico, e causou paralisia cerebral e deficiências na audição e na visão da criança.

Para o hospital, a paralisia e as deficiências foram consequência de uma convulsão seguida de parada respiratória, ocorrida dois meses após a alta. Segundo essa versão, a criança nasceu com uma doença hemorrágica e, portanto, não teria havido nenhum erro médico.

O Desembargador Sartorato reconheceu os argumentos do hospital de que não há prova segura da responsabilidade médica acerca das sequelas porque a perícia, determinante para casos desta natureza, ainda não foi realizada. Mas ressaltou, desde já, a impossibilidade de afastá-la por completo. “Não se pode afirmar com segurança que o episódio convulsivo, posterior à alta, não foi desencadeado por força das graves intervenções às quais a autora foi submetida no hospital, no pós-parto. E não há como afastar a hipótese de que os sangramentos, eventualmente precipitados por doença hemorrágica, tenham sido agravados por alguma imperícia médica no procedimento de passagem de sondas”, interpretou.

Diante desses fatos, Sartorato concluiu que nos casos onde há conflito entre um direito que diz respeito à integridade física, de um lado, e um direito patrimonial, de outro, tem sido frequente na jurisprudência o raciocínio de que, a priori, deve prevalecer a proteção à saúde e à vida. Com isso, ele manteve a decisão do juiz Uziel Nunes de Oliveira, titular da 1ª Vara Cível da comarca de Joinville, e ainda elogiou o cuidado do magistrado em não onerar neste momento médica e enfermeira que realizaram os procedimentos na criança, já que para tanto será necessária a demonstração de culpa.

Assim, hospital e plano de saúde estão obrigados a pagar todas as consultas, medicamentos e exames necessários no tratamento da criança, desde que não cobertos pelo atual plano de saúde de que ela dispõe, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 150 mil. A ação segue na origem até julgamento de mérito (Agravo de Instrumento n. 4033299-27.2018.8.24.0000).

Caso se depare com alguma situação que lhe pareça desfavorável e injusta, saiba que a mera análise do contrato ou de norma regulamentadora não são suficientes para se conformar com a situação, sendo sempre mais prudente a busca de um profissional capacitado na área para orientação.

Leia. Informe-se. Entenda. Conheça seus direitos e faça-os valer!

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Minhoto Advogados Associados

Fonte : Clipping eletrônico AASP – 23/01/2018

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